Żylaki – lepiej zapobiegać niż leczyć. Rozmowa z chirurgiem naczyniowym

PORADNIK MEDYCZNY / CHIRURG NACZYNIOWY / ŻYLAKI KOŃCZYN DOLNYCH

Z lek. med. Ryszardem Zającem, specjalistą chirurgii ogólnej i chirurgii naczyniowej, specjalizującym się w ramach prywatnej praktyki lekarskiej w Gdańsku m.in. w nieoperacyjnym leczeniu żylaków kończyn dolnych, rozmawia Piotr Paweł Karbowniczek.

Prawdopodobnie większość młodych Internatów kiedyś gdzieś spotkała się z określeniem „żylaki”. Męskiej części żylaki przywodzą na myśl chorobę znaną jako żylaki powrózka nasiennego – schorzenie urologiczne (nie o nich chciałbym), żeńskiej zaś – żylaki kończyn dolnych, będące główną przyczyną choćby dyskomfortu na plaży czy basenie. O nich właśnie chciałbym z Panem porozmawiać.

chirurg naczyniowy

Żylaki kończyn dolnych należą do najczęściej spotykanych chorób i występują u mniej więcej połowy populacji osób dorosłych. Są schorzeniem częściej trapiącym kobiety (48%) niż mężczyzn (42%), a częstość występowania choroby rośnie z wiekiem. Żylaki są najczęściej występującym schorzeniem w Polsce i na świecie.

Czym są żylaki, jak możemy je rozpoznać?

Żylakami nazywamy trwałe poszerzenie żył powierzchownych. Z rozpoznaniem nie powinno być problemów, ponieważ żylaki objawiają się w postaci charakterystycznych pojedynczych bądź sieci niebieskawych, krętych, bardzo widocznych żył i/lub żyłek. Pojawienie się żylaków jest świadectwem rozwoju przewlekłej niewydolności żylnej (ang. chronic venous insufficiency). Żylaki kończyn dolnych, niestety, są chorobą postępującą, nieodwracalną i nieuleczalną. Niewątpliwie jest to poważny problem i zdrowotny, i – co zrozumiałe – estetyczny.

Czyli od tej chwili każda widoczna żyła na nodze to żylak? Jakie są główne objawy choroby żylakowej?

W chorobie żylakowej występuje uczycie ciężkości kończyn, które narasta w godzinach wieczornych i nocnych, a z czasem rozwoju choroby pojawia się ono coraz wcześniej. Mamy wrażenie, że nasze łydki są pełne. Może występować swędzenie i stany zapalne skóry. Pojawiają się tzw. pajączki (angiektazje) i żyły siateczkowate. Sygnałem żylaków są pojawiające się i coraz trudniej ustępujące obrzęki wokół kostek, a następnie całego podudzia. Kolejnymi objawami są zmiany troficzne skóry, czyli przebarwienia, wypryski, stwardnienia, które najczęściej pojawiają się właśnie wokół kostek. Oczywiście objawem zaawansowanej choroby są widoczne żylaki w obrębie całej kończyny.

Chorobie żylakowej m.in. sprzyja długotrwała pozycja siedząca, brak ruchu, nadwaga, leki hormonalne, a nawet palenie papierosów. Ryzyko wystąpienia objawów choroby żylnej wzmagać może rodzaj wykonywanej pracy. Na pewno ta informacja zmartwi tych wszystkich, których praca polega na wielogodzinnej obsłudze komputera (informatyków, grafików), ale również i tych, którzy godzinami w internecie serfują, czatują, czy wreszcie miłośników gier sieciowych.

Tak, ci wszyscy powinni bezwzględnie zadbać o usprawnianie krążenia w nogach. Najprostszym i ogólnodostępnym sposobem są częste spacery. Ruch jest bardzo istotnym czynnikiem profilaktycznym. Po pracy nie należy leniuchować, lecz starać się prowadzić zdrowy aktywny tryb życia: częste spacery, rekreacyjna jazda na rowerze, pływanie, itp. Aktywność fizyczna powoduje uruchamianie tzw. „pompy łydkowej” – w czasie ruchu skurcze mięśni goleni pobudzają krążenie żylne. Warto przerwać na chwilę pracę i zrobić krótki spacer, parę skłonów lub przysiadów. Leki hormonalne zaliczamy do najważniejszych czynników przyśpieszających postęp żylaków. Dalej to dbałość o zachowanie właściwej masy ciała. Należy walczyć z otyłością. Zaleca się stosowanie diety zawierającą potrawy obfitujące w błonnik, zaparcia bowiem są równie niekorzystne dla nóg jak nadwaga. Koniec z paleniem papierosów, nadużywaniem alkoholu. Lista zakazów i nakazów jest długa i lepiej jej nie lekceważyć.

żylaki kończyn dolnych

Łatwiej zapobiegać niż leczyć.

Oczywiście. Celem profilaktyki początkowego stadium choroby jest usprawnienie odpływu krwi z nóg oraz wzmocnienie ścian żył. Określone działania wspieramy lekami wzmacniającymi zastawki i ścianę naczynia krwionośnego. Profilaktyka ta opiera się na trzech – nazwijmy to – filarach. Pierwszy to stosowanie metod uciskowych, które m.in. powodują zmniejszenie średnicy naczynia żylnego oraz zmniejszają przestrzeń, w której może zatrzymywać się płyn. Zaleca się np. noszenie indywidualnie dobranych rajstop (podkolanówek, pończoch) uciskowych o stopniowanym ucisku lub stosowanie profesjonalnych bandaży – metoda wymaga nauki poprawnego zakładania bandaża. Drugi filar to nabranie określonych zachowań w czasie – nazwijmy to – „bezruchu”. Zaleca się zatem wypoczywanie koniecznie z nogami uniesionymi o 10-15 cm ponad poziom serca zarówno podczas siedzenia, leżenia, czy spania. I filar trzeci – farmakoterapia, w której doustne i miejscowo działające preparaty stosuje się w celu poprawy napięcia naczyń żylnych. Zdyscyplinowanie samego chorego ma wielkie znaczenie i w profilaktyce, i w leczeniu. Łatwiej jednak zapobiegać niż leczyć, zatem starajmy się prowadzić tryb życia aktywny – więcej ruchu, więcej sportu.

Wielu się teraz uśmiecha, bo ciężko sobie wyobrazić zbiorową gimnastykę pracowników np. w biurze. Panie i Panowie! Wstajemy od komputerów i pięć minut gimnastyki… Zawsze znajdzie się ktoś, kto to wykpi. No, ale można też spotkać się po pracy na sali gimnastycznej. I wielu tak robi.

No właśnie. W aktywności fizycznej jest siła zdrowia. Ale i gimnastyka w pracy nie powinna nikogo śmieszyć. Oczywiście rozumiem, co Pan miał na myśli… Wygrać powinien rozsądek i chęć zadbania o własne zdrowie.

Skłonność do choroby żylakowej uwarunkowana jest nie tylko stylem życia, bo duże znaczenie odrywają tu predyspozycje rodzinne. Żylaki to także następstwo różnych chorób.

Owszem. Żylaki mogą być pierwotne bądź wtórne. Pierwotne to żylaki rozwijające się samoistnie, występujące w ponad 70%, których podstawowymi przyczynami są – jak Pan wspomniał – uwarunkowania genetyczne (tzw. predyspozycje rodzinne) współistniejące z wieloma czynnikami ryzyka, jak np. styl życia, praca, ciąże, przewlekłe zaparcia, itp. Natomiast o żylakach wtórnych (dodać należy, że one wymagają szczegółowej diagnostyki) mówimy wtedy, gdy powstają w następstwie przebytych lub istniejących chorób, w wyniku których następuje zastój krwi w układzie żylnym. Najczęściej to przebyte zapalenia żył głębokich, powodujące zespół pozakrzepowy z obrzękami i zmianami troficznymi skóry, a także nawrotowe, przewlekłe owrzodzenia np. w okolicach kostek przyśrodkowych.

Wspomniał Pan, że żylaki są chorobą postępującą, nieodwracalną i nieuleczalną – co można powiedzieć o metodach leczenia?

Istnieją cztery podstawowe metody leczenia przewlekłych zaburzeń żylnych kończyn dolnych. Postępowanie w chorobie uzależnione jest przede wszystkim od stopnia zaawansowania choroby. Niestety, pomimo stałego postępu w medycynie, nadal nie opracowano jedynej, skutecznej metody leczenia tej – wbrew pozorom – poważnej choroby. Wypracowane i poznane dotychczas metody leczenia zmierzają do spowolnienia rozwoju choroby oraz do zlikwidowania jej skutków – w procesie leczenia staramy się m.in. likwidować straty, jakie poniósł układ żylny w wyniku postępu choroby. Chcąc jak najskuteczniej leczyć żylaki, chcąc ograniczyć ich rozwój, koniecznym jest zastosowanie wszelkich możliwych działań profilaktycznych i terapeutycznych. Wielokierunkowe leczenie przewlekłej niewydolności żylnej (popularnie nazywanej żylakami) służy zapobieżeniu powikłań (np. owrzodzeniu żylnemu) i poprawie jakości życia Pacjenta.

Pierwszą metodą, którą należy wymienić jest farmakoterapia. Podajemy leki poprawiające napięcie (tzw. tonus) ściany żylnej, a także przeciwdziałające skutkom zaburzeń w mikrokrążeniu oraz zastojowi limfatycznemu, które współistnieją w patologii żylnej. Wiele przypadków zmusza do stosowania leków przeciwzakrzepowych. W kompresoterapii – drugiej metodzie – znajdują zastosowanie elastyczne jak i nieelastyczne bandaże, a także różne rodzaje pończoch czy rajstop uciskowych. Warto dodać, że leczenie przewlekłej niewydolności żylnej za pomocą opatrunków uciskowych znane jest od ponad 130 lat. Stosuje się w tym celu materiały o kontrolowanym stopniu kompresji, które mają za zadanie zmniejszyć dolegliwości u chorych (przeciwdziałamy obrzękowi i zastojowi limfatycznemu), jak również – stosowane przez zdrowe osoby – stanowić profilaktykę choroby żylnej. Dzięki uciskowi powodujemy zmniejszenie średnicy naczynia żylnego i przepuszczalności włośniczkowej, co ułatwia powrót żylny. Inną metodą jest skleroterapia, metoda polegająca na likwidacji żylaków poprzez śródnaczyniowe wstrzyknięcia chemicznych środków obkurczających (sklerytujących), co ma wywoływać jego zarośnięcie (zaklejenie). Metoda ta zaczyna mieć zastosowanie również w leczeniu zaawansowanych stadiów choroby żylakowej. Coraz częściej sięgamy po nią jako uzupełnienie metody operacyjnej, jak również we wczesnych przypadkach jako metodę całkowicie zastępująca leczenie operacyjne. Ostatnią metodą jest operacyjne usunięcie zmienionych żylakowato naczyń oraz podwiązanie niewydolnych perforatorów (to żyły biegnące w głąb podudzia do mięśni). Zabieg operacyjnego usunięcia żylaków obecnie odbywa się w ramach chirurgii jednego dnia.

Wśród czynników ryzyka wymieniliśmy ciążę – może nieco więcej na ten temat?

Ciężarne z żylakami objawowymi lub narastającymi i trudno ustępującymi obrzękami wymagają uwagi szczególnej, ponieważ jest to grupa pacjentek o szczególnym zagrożeniu stanami zapalnymi i pozakrzepowymi. Żylaki najczęściej rozwijają się w pierwszym trymestrze ciąży, a wynika to ze zmian hormonalnych, które zachodzą na początku ciąży w organizmie kobiety – wzrasta poziom estrogenów i progesteronu, zwiększających rozciągliwość ściany naczyń krwionośnych i zmniejszających napięcie żył. W końcowej fazie ciąży a i w okresie połogu istnieje niebezpieczeństwo zakrzepicy. Przeprowadzenie badania flebologicznego połączonego z dopplerowską oceną przepływów krwi w żyłach (badanie USG-Doppler z kolorową wizualizacją), jest najrozsądniejszym podejściem do zdrowia przed planowaną ciążą. Ocena naczyń żylnych na tym etapie i wczesne (przed planowaną ciążą) leczenie ew. niewydolności żylnej i żylaków zapobiega ich rozwojowi w czasie ciąży, oddala widmo wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych. Najlepiej już od początku ciąży kobiety powinny stosować presoterapię (profilaktyka uciskowa) i nosić specjalistyczne podkolanówki, pończochy bądź rajstopy przeciwżylakowe, które – co należy podkreślić – muszą być dobrane indywidualnie dla każdej ciężarnej. Doboru dokonuje lekarz, który poprzez precyzyjne pomiary nóg dobiera odpowiednią klasę ucisku np. podkolanówek lub pończoch przeciwżylakowych. Kompresoterapię można stosować bez obaw od pierwszych dni ciąży, gdyż nie ma żadnego działania teratogennego na płód.

Żartobliwie o kobiecych podkolanówkach mówi się „antyseksy”. Można sądzić, że skoro specjalistyczne, skoro lecznicze, to raczej mało estetyczne, co nie zachęci kobiet z natury dbających o wygląd do wkładania czegoś, co będzie informowało, że mają problemy zdrowotne z nogami, a na domiar pogarszało ich wygląd.

Nie, tego obawiać się nie należy. W wyrobach stosowane są materiały, które nie odbiegają swoją estetyką od tych stosowanych w klasycznych np. pończochach. Produkty są bardzo estetyczne i żadna z Pań na co dzień noszących pończochy (ale mówimy nie tylko o pończochach), nie straci uroku.

Zostawmy temat uroku pończoch damskich, choć przy garderobie pozostańmy. Ucisk w ramach profilaktyki przeciwżylakowej – każdy ucisk jest dobry?

Zadaniem kompresoterapii jest utrzymanie odpowiedniego ciśnienia, mimo niesprawnej pracy zastawek i żył. Innymi słowy stosowane tu np. podkolanówki są wsparciem dla mięśni łydki, swoistą „protezą”, która wspomaga niewydolne zastawki i ułatwia odpływ krwi z nóg. Wspominaliśmy już, że dobór właściwego wyrobu z odpowiednią klasą ucisku musi być dokonywany indywidualnie i robi to specjalista. Są dwie specjalizacje lekarskie zajmujące się chorobami naczyń – angiolog i chirurg naczyniowy. Produkty sprzedawane bez recepty są o tak niskim stopniu kompresji, iż można podejrzewać, że nie są skuteczne, nie posiadają również odpowiednich certyfikatów jakości. Nie każdy ucisk jest dobry. Należy unikać ciasnego obuwia, które uciska miejscowo żyły utrudniając krążenie krwi w kończynach. Zła wiadomość dla Pań: Niestety, nie wskazane jest chodzenie w butach na wysokich obcasach, bowiem ograniczają one udział mięśni łydki w chodzeniu, co prowadzi do wielu innych patologii jak tzw. ptasi chód, czy koślawość paluchów. Proponuję obuwie na obcasie płaskim i niskim, dobrze dopasowane do stopy, wygodne, czyli takie, które nie krępuje ruchów. Unikać należy odzieży i skarpet ze ściągaczem ściśle obejmującym nogę. Często zdejmując skarpetę widzimy mocno odciśnięty ściągacz, ciało w tym miejscu jest ściśnięte, a powyżej często widać opuchliznę.

Stwierdzono objawowe żylaki – jakie mogą dać powikłania?

W szeregu przypadkach żylaki nie powodują powikłań. Bywa jednak, że stają się przyczyną stanów zapalnych, które uwidaczniają się bolesnym stwardnieniem i zaczerwienieniem skóry, w konsekwencji dochodzi do zapalenia żył lub do groźnego w skutkach zamknięcia żyły przez skrzep krwi – mówimy wówczas o zakrzepicy żylnej. Skrzep może się oderwać i przemieszczając się w krwioobiegu wywołać zator płuc, która to choroba może prowadzić do śmierci lub kalectwa. Stany przewlekłe powodują brązowienie skóry łydek. Dzieje się tak na skutek nieprawidłowego krążenia krwi. Z upływem czasu odczuwamy swędzenie, pojawiają się wypryski, pęknięcia zniszczonej na żylakach skóry, co prowadzi do powstania otwartych bolesnych ran na nodze – owrzodzenia podudzi potocznie nazywanego wrzodami na żylakach.

Trudno gojące się rany przywodzą na myśl możliwość współistnienia żylaków i cukrzycy.

Tak, ale również miażdżycy a konkretnie niedokrwienia kończyn – te trzy choroby, jeżeli się spotykają u jednego chorego, są często powodem niekorzystnego rokowania. W przypadku obu chorób (żylaki i cukrzyca) częstość występowania rośnie z wiekiem pacjentów. Istnieje podobieństwo co do uwarunkowań genetycznych, zwiększone ryzyko zachorowań u kobiet, w czasie ciąż, co m.in. pozwala sądzić, że prawdopodobnym jest wystąpienie obu chorób u jednej osoby jednocześnie. Jednak cukrzyca nie ma wielkiego wpływu na przewlekłą niewydolność żylną. Nie można tego powiedzieć w relacji odwrotnej. Objawowe żylaki oraz inne dolegliwości wynikające z przewlekłej niewydolności żylnej mogą mieć bardzo znaczący wpływ na pogorszenie się zmian w obrębie nóg w przebiegu cukrzycy i nasilenie występujących powikłań. W tym celu diabetyk powinien poddać się badaniu flebologicznemu, pozwalającemu określić stan i sprawność układu żylnego w nogach – dopplerowskie badanie przepływu krwi w żyłach. Umożliwia ono określenie stopnia zaawansowania niewydolności żylnej u cukrzyka (szczególnie u chorych z cukrzycą i owrzodzeniami podudzi), dzięki czemu można stwierdzić, czy leczenie inwazyjne (chirurgiczne lub skleroterapia) może poprawić krążenie krwi i zmniejszyć zagrożenie powikłań związanych z gorszym ukrwieniem tkanek w przebiegu tej choroby. Przyczyna blisko połowy owrzodzeń podudzi leży w niewydolności żył kończyn. Zastosowanie flebologicznych metod leczenia może spowodować ich zagojenie – niekiedy muszą to być metody inwazyjne. Rozpoznanie jest bardzo istotne.

A zatem i metody uciskowe nie mogą być stosowane u chorego z cukrzycą i żylakami bez należytego rozpoznania.

Podjął Pan istotny problem. Musimy określić, czy w przypadku obrzęków i bólów podudzi, występowania nocnych kurczów łydek, przyczyną dolegliwości są nieprawidłowości wynikające z zaburzeń dopływu krwi tętnicami, co ma miejsce w miażdżycy w przebiegu cukrzycy, czy wspomniane dolegliwości mają podłoże w przewlekłej niewydolności żylnej. Właściwa ocena przyczyn warunkuje odpowiednie leczenie. To co przyniesie wyraźną ulgę choremu z przewlekłą niewydolnością żylną, w przypadku zaawansowanej miażdżycy kończyn dolnych u cukrzyka może prowadzić do zmian niedokrwiennych. W cukrzycy nie powikłanej zaawansowaną miażdżycą uważamy, że należy również stosować kompresoterapię, która ma korzystny wpływ na mikrokrążenie; również wczesne leczenie operacyjne w obu chorobach (cukrzycy i miażdżycy) niesie zmniejszenie powikłań.

I na koniec: W wielu listach Czytelnicy pytają m.in. o zabieg kriostrippingu. Metoda jest opisana i zobrazowana na Pana stronie www. Co powinna wiedzieć osoba wybierająca się na ten zabieg, planująca leczenie tą metodą w Pana gabinecie?

Zabiegi kriostrippingu są wykonywane w naszym szpitalu. Przygotowując się do zabiegu należy wykonać badanie dopplerowskie krwi: morfologię, grupę krwi, elektrolity, czas krzepnięcia i krwawienia. Należy pamiętać o przeciwwskazaniach, którymi są: czynny proces zapalny, przebyta zakrzepica układu głębokiego bez rekanalizacji, choroby układowe. Prawidłowo wykonany zabieg powinien w 78% dać wyleczenie na co najmniej 5 lat, jednak nie ma gwarancji, że nawrót żylaków nie może nastąpić np. w innej części nogi. Operację można przeprowadzić jednocześnie na obu nogach – to też może interesować Czytelników – ale taki zabieg jest o połowę droższy, a nie należy zapominać o pewnych istotnych obostrzeniach, jak np. wielkość żylaków, rozległość choroby żylakowej, otyłość, cukrzyca. Po 2-3 tygodniach od zabiegu siniaki i przebarwienia ustępują, po 4-6 tygodniach goją się ranki. Po tym czasie efekt leczenia jest widoczny, a Pacjent może np. znów pójść na basen czy wrócić do sportu.

Rozmawiał Piotr Paweł Karbowniczek, ZdroweMiasto.PL, 03.02.2006
Zobacz także: www.zdrowemiasto.pl